Утверждено приказом
Министра труда и социальной
защиты населения Республики Казахстан
от 15 июня 2004 года N 136-п
"Об утверждении формы заявления
для назначения социальных выплат из
Государственного фонда
социального страхования"
Директору департамента Министерства
труда и социальной защиты
населения РК по г. Алматы
г-ну Агибетову З.Б.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить пособие на рождение по уходу за ребенком до 1года.
Фамилия _____________________________________________________________
Имя__________________________________________________________________
Отчество______________________________________________________________
Адрес_________________________________________________________________
Домашний телефон______________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________
Серия____________ номер_______________________ кем выдано______________
СИК__________________________________________________________________
РНН__________________________________________________________________
№ лицевого/ карточного счета ____________________________________________
Наименование банка_____________________________________________________
«_____»___________________ 20____ г. ____________________________________
(подпись заявителя)
Заявление принято:
«_____»___________________ 20____ г. ____________________________________
(ФИО и подпись лица, принявшего документы)
В случае возникновения изменений обязуюсь в течении 15 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений и поддельных документов.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)
Заявление гр. _______________________________________________________________
В количестве __________ штук принято «_____»___________________ 20____ г.
____________________ __________________________________________
(
подпись) (должность, ФИО лица, принявшего документы)
